(Fac-simile domanda, in carta semplice da redigere utilizzando macchina da scrivere o caratteri in stampatello)

All’Organismo di Formazione
________________________
Via _____________________
________________________

e, p.c.
GIUNTA REGIONALE DEL VENETO
Direzione Regionale Formazione
Ufficio Attività Riconosciute
Fondamenta S. Lucia – Cannaregio, 23

30121 VENEZIA

Il/la sottoscritto/a (Cognome)__________________________ (Nome) _____________________________

C H I E D E
di essere ammesso/a a sostenere gli esami per il conseguimento della abilitazione professionale all’esercizio dell’attività imprenditoriale di Acconciatore, ai sensi della Legge 17/08/2005, n. 174, art. 3, comma 1, lettera a).
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445

D I C H I A R A
a)	 di essere nato/a il ____/____/______ a __________________________________________________ (prov./stato ____________________________ ) cittadinanza _______________________________ C.F. _________________________________;
b)	di essere residente in ___________________________________ (prov. ______ ) cap _____________ via/piazza ____________________________________ n. ________ tel/cell. ___________________; e-mail (obbligatoria) ___________________________________________ ;

c)	di aver conseguito, l’attestato di qualifica professionale di Acconciatore, rilasciato al termine del corso biennale/triennale n. ______________, approvato nell’anno formativo ___________/___________, con provvedimento n. _______________ del _____________________________________ presso ______________________________________________________________________ ;

d)	di aver fatto seguire a detto corso un anno di inserimento lavorativo qualificato, come da contrattazione collettiva, da effettuare nell’arco di due anni, presso un’impresa di acconciatura, di seguito precisata: ____________________________________ via __________________________________ n. _____ con sede a __________________________________ (prov.____)  nel/i  periodo/i dal ___/___/____ al ___/___/___ ,  dal  ___/___/___ al  ___/___/____.

e)	(solo in caso di cittadinanza non italiana), di essere in possesso dei requisiti di competenza linguistica previsti dalla vigente disciplina regionale;

Il sottoscritto

•	AUTORIZZA ed esprime il CONSENSO al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi quelli sensibili, ai sensi del D.Lgs. 196/03, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti, ivi compresa la pubblicazione sul BUR del Veneto;
•	CHIEDE che ogni comunicazione relativa alla presente domanda sia inviata al seguente indirizzo di posta elettronica _____________________________________________________________________

		
Data, ______________________			 	        FIRMA

			          _____________________________
			              (firma per esteso del dichiarante)

Allegare fotocopia di un documento d’identità personale in corso di validità che sostituisce l’autentica della firma, così come previsto dall’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445.