(Fac-simile domanda , in carta semplice da redigere utilizzando macchina da scrivere o caratteri in stampatello)

All’Organismo di Formazione
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Via _____________________
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e, p.c.
GIUNTA REGIONALE DEL VENETO
Direzione Regionale Formazione
Ufficio Attività Riconosciute
Fondamenta S. Lucia – Cannaregio, 23

30121 VENEZIA

Il/la sottoscritto/a (Cognome)__________________________ (Nome) _____________________________

C H I E D E
di essere ammesso/a a sostenere gli esami per il conseguimento della abilitazione professionale all’esercizio dell’attività di Estetista, ai sensi della Legge 1/1990, all'art 3, comma 1, lettera a).
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445

D I C H I A R A
a)	di essere nato/a il ____/____/______ a _________________________________________ (prov./stato ___________________________________ ) cittadinanza ___________________________________;
di essere residente in ____________________________________ (prov. ______ ) cap ___________
via/p.zza ___________________________________ n. ________ tel/cell. ___________________;
e-mail (obbligatoria) _____________________________ ;

b)	di aver conseguito, l’attestato di qualifica professionale di Estetista, rilasciato al termine del corso n. _______, anno formativo _______/________, presso _____________________________ ;

c)	di aver fatto seguire a detto  corso “un anno di inserimento” presso un’impresa di Estetista, di seguito precisata: ______________________________ via __________________________________ n. _____ con sede a _______________________________ (prov.____)  nel/i  periodo/i dal ___/___/____ al ___/___/___ ,  dal  ___/___/___ al  ___/___/____.

d)	(solo in caso di cittadinanza non italiana), di essere in possesso dei requisiti di competenza linguistica previsti dalla vigente disciplina regionale;

Il sottoscritto

•	AUTORIZZA ed esprime il CONSENSO al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi quelli sensibili, ai sensi del D.Lgs. 196/03, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti, ivi compresa la pubblicazione sul BUR del Veneto;
•	CHIEDE che ogni comunicazione relativa alla presente domanda sia inviata al seguente indirizzo di posta elettronica _____________________________________________________________________

		
Data, ______________________			 	        FIRMA

			          _____________________________
			              (firma per esteso del dichiarante)

Allegare fotocopia di un valido documento d’identità personale (carta d’identità, passaporto, patente di guida) che sostituisce l’autentica della firma, così come previsto dall’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445.